สมาคมหมออนามัย (Association of Mohanamai)

แบบสมัครเข้าร่วมโครงการ

แบบสมัครเข้าร่วมกิจกรรม

การประชุมวิชาการสมาคมหมออนามัยระดับประเทศ ประจำปี พ.ศ.๒๕๖๕

“การสร้างระบบปฐมภูมิเข้มแข็ง สู่ผลลัพธ์สุขภาพที่ยั่งยืน”

วันที่ ๑๔ – ๑๗ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ ณ โรงแรมบรรจงบุรี อำเภอเมือง จังหวัดสุราษฎร์ธานี

.......................................

ผู้สมัครเข้าร่วมประชุม

ชื่อ-สกุล

ตำแหน่ง

สถานที่ปฏิบัติงาน (ชื่อหน่วยงาน)

สถานที่ติดต่อ

โทรศัพท์

โทรศัพท์มือถือ

E-mail

ขนาดเสื้อ

วัตถุประสงค์การเข้าร่วมประชุม

เข้าร่วมประชุมวิชาการ วันที่ ๑๔ - ๑๗ ธันวาคม ๒๕๖๕ ลงทะเบียนผ่าน www.mohanamai.or.th
สมัครนำเสนอผลงานวิชาการ(ต้องสมัครเข้าร่วมเข้าร่วมประชุมวิชาการจึงจะมีสิทธิสมัครเพื่อนำเสนอผลงานวิชาการ และมีงบประมาณสนับสนุนการจัดทำโปสเตอร์นำเสนอผลงาน)

ผลงานวิชาการ

ชื่อภาษไทย

ชื่อผลเสนอผลงาน (ไม่เกิน 3 คน)

1.ชื่อ-สกุล

ตำแหน่ง

2.ชื่อ-สกุล

ตำแหน่ง

3.ชื่อ-สกุล

ตำแหน่ง

หลักฐานการโอนค่าใช้จ่าย

ชื่อบัญชี

เลขที่บัญชี

จำนวนเงิน

แล้วเมื่อวันที่

เวลา

หมายเหตุ

กรุณาเลือกไฟล์หลักฐานการโอนเงิน

หมายเหตุ : กรุณากรอกเอกสารให้ครบทุกข้อในระบบลงทะเบียนออนไลน์ www.mohanamai.or.th/ เพื่อผู้จัดจะดำเนินการการลงทะเบียนการออกใบเสร็จรับเงินและหลักฐานต่างๆ ให้ถูกต้องตามระเบียบราชการ หากมีข้อสงสัยติดต่อการลงทะเบียน คุณธวัชชัย แสงจันทร์ โทร ๐๙๘ – ๖๑๘๙๖๑๐ , ๐๒ – ๕๙๐๑๙๔๖

*** ปิดรับสมัครนำเสนอ ผลงานวิชาการ วันที่ ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๖๕ ***
*** ปิดรับลงทะเบียน ผู้เข้าร่วมประชุม ๘ ธันวาคม ๒๕๖๕ ***

รายชื่อโรงแรมที่พัก

1.โรงแรมบรรจงบุรี เบอร์โทร 077 264 888
   ราคาห้องพักละ 850 บาท
2.โรงแรมไดมอนด์ เบอร์โทร 077 277 299
   ห้อง deluxe 1,000 บาท รวมอาหารเช้า
   ห้อง suite 2,500 บาท รวมอาหารเช้า
3.โรงแรมวังใต้ เบอร์โทร 077 283 020
   ห้อง superior 1,000 บาท รวมอาหารเช้า

4.โรงแรมแก้วสมุย เบอร์โทร 077 219 456
   ห้อง ธรรมดา 790 บาท รวมอาหารเช้า
   ห้อง deluxe1,000 บาท รวมอาหารเช้า
5.โรงแรมเคพาร์ค เบอร์โทร 077 213 700
   ห้อง deluxe 900 บาท รวมอาหารเช้า
   ห้อง junior suite 1,200 บาท รวมอาหารเช้า
   ห้อง family suite (พักได้ 3 ท่าน) 1,600 บาท รวมอาหารเช้า

*** การจองห้องพัก ท่านสามารถติดต่อตามรายชื่อโรงแรมที่แจ้งไว้ดังกล่าวโดยตรง เงื่อนไขการจองเข้าพักเป็นไปตามที่โรงแรมนั้น ๆ ได้กำหนด ***