การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิให้เต็มศักยภาพ ดร.ชัยณรงค์ สังข์จ่าง

การพัฒนาระบบปฐมภูมิให้เต็มศักยภาพ (Realization the full potential of Primary Health Care)


วิสัยทัศน์เพื่อระบบสุขภาพปฐมภูมิในศตวรรษที่ 21 : คำประกาศแอสทาน่า (Astana Delaration for Primary Health Care, 2018
“ระบบการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ คือ วิธีการที่มองสังคมโดยรวม ซึ่งมุ่งเน้นไปที่ความต้องการและความพอใจของประชาชน ด้วยการดูแลต่อเนื่องตลอดเส้นทางสุขภาพจากการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค ไปจนถึงการรักษาพยาบาล การฟื้นฟูสภาพ และการดูแลระยะสุดท้าย และใกล้ชิดกับสภาพแวดล้อมและชีวิตประจำวันของประชาชนมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้”

1. การออกแบบ (redesign) การบริการสุขภาพปฐมภูมิที่เข้มแข็งสามารถช่วยให้ระบบสุขภาพเกิดความเป็นธรรมและมีคุณภาพ (Good primary health care makes health systems more inclusive and performing)
การเติบโตของสังคมผู้สูงอายุ และภาระโรคเรื้อรังที่เพิ่มมากขึ้น การดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชนเป็นหัวใจสำคัญของการจัดบริการภายใต้ระบบที่มีความซับซ้อน การการเชื่อมประสานการดูแลตลอดเส้นทางการเจ็บป่วยและสภาวะสุขภาพ และการเข้าถึงบริการ (ทั้งมิติทางการเงิน ภูมิศาสตร์ และช่วงเวลาที่เหมาะสม) สิ่งเหล่านี้จะช่วยทำให้เกิดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่เข้มแข็ง ที่เป็นจุดสัมผัสแรกของระบบบริการ ที่ตอบสนองความต้องการทางสุขภาพได้อย่างเบ็ดเสร็จ ซึ่งควรมีเป้าหมายดังนี้
1.1 การยกระดับสุขภาพและช่วยสร้างความเสมอภาคทางสุขภาพ ด้วยการปรับปรุงระบบการคลังเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ การกำหนดเป้าหมายในการจัดกิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในชุมชน และแผนงานการป้องกันควบคุมโรค
1.2 การเสริมสร้างพลังอำนาจและการให้ประชาชนเป็นศูนย์กลางในการแก้ปัญหาโดยการเสริมสร้างความรอบรู้ทางสุขภาพ
1.3 สร้างระบบสุขภาพให้มีประสิทธิภาพประสิทธิผล เช่น การลดอัตราการการรับบริการในโรงพยาบาลและการรับบริการในหน่วยบริการฉุกเฉินโดยไม่จำเป็น

2. ภาพสะท้อนความอ่อนแอของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ (Yet primary health care is still too weak)
2.1 ในประเทศสหภาพยุโรป ผู้ป่วยกว่า 26% ต้องทนทุกข์จากภาวการณ์เจ็บป่วยเรื้อรังที่ไม่ได้รับข้อแนะนำเพื่อการป้องกันใดๆ ในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา
2.2 การนอนโรงพยาบาลจากภาวะโรคเรื้อรังที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ซึ่งควรได้รับการดูแลที่ระบบปฐมภูมิ ซึ่งมีเพียง 6% ของจำนวนวันนอน และเสียค่าใช้จ่ายโดยเฉลี่ย 835 ล้านดอลล่าร์
2.3 การใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่สมเหตุสมผล มีมากถึง 45 – 90% ซึ่งการใช้ยาปฏิชีวนะในระดับสูง เป็นการเพิ่มความเสี่ยงของการดื้อยา ทำให้ค่าครองชีพและเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มมากขึ้น

3. การสร้างระบบสุขภาพปฐมภูมิที่เข้มแข็ง ต้องการการจัดการทรัพยากรและการจัดการองค์กรที่ถูกต้องเหมาะสม (Strengthening it requires the right resources and organization)
การให้บริการสุขภาพที่มีคุณภาพสูงและการเข้าถึงการดูแลสุขภาพที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งความจำเป็นในการเสริมสร้างความเข้มแข็งให้กับระบบสุขภาพปฐมภูมิ โดยเฉพาะ
3.1 การจัดสรรทรัพยากรอย่างเหมาะสม (Right Resource) : การลงทุนในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ สร้างผลตอบแทนที่มีคุณค่าสูงสำหรับสังคม แต่การลุงทุนกับระบบสุขภาพปฐมภูมิก็ยังไม่เพียงพอหรือเข้าขั้นขาดแคลน และการลงทุนก็ไม่ได้ความเพียงแค่เรื่องเงินอย่างเดียว แต่หมายถึงการลงทุนในเชิงโครสร้างโดยเฉพาะการลงทุนกับทรัพยากรบุคคล ซึ่งกำลังคนที่นอกจากจะไม่เพียงพอแล้ว ยังมีปัญหาด้านการพัฒนาศักยภาพ การเติบทางวิชาชีพ สวัสดิการ และคุณภาพชีวิตเพื่อให้ได้ทรัพยากรมนุษย์ที่มีคุณภาพสูง การลงทุนปรับโครงสร้างพื้นฐานที่จำเป็น เช่น อาคารสถานที่ที่ตอบสนองความต้องการของประชาชน วัสดุครุภัณฑ์ที่เพียงพอและมีคุณภาพ และงบประมาณด้านบริหารจัดการที่ส่วนใหญ่กระจายไปไม่ถึงหน่วยบริการปฐมภูมิซึ่งตลอดระยะเวลากว่า 20 ปี ที่เห็นปัญหาร่วมกัน แต่กลับไม่มีฝ่ายบริหาร “ใส่ใจ” ที่จะแก้ปัญหานี้อย่างจริงจังและปล่อยให้เกิดปัญหาเรื้อรังจนยากจะแก้ไข เช่น ในประเทศ OECD งบลงทุน เพียง 14% ขณะที่ที่แพทย์เวชศาสตร์ทั่วไป ลดลงจาก 32% เหลือ 29% ในปี 2016
ยุทธศาสตร์การจัดสรรทรัพยากรจำเป็นต้องสร้างแรงจูงใจและการธำรงรักษาบุคคลากรให้อยู่ในระบบได้ระยะยาว และกระจายอย่างเสมอภาคในระหว่างภูมิภาค หรือพื้นที่
3.2 การจัดองค์กรการให้บริการที่ถูกต้องเหมาะสม (Right Organization) มีความจำเป็นเร่งด่วนในการที่ต้องปรับรูปแบบจากระบบบริการปฐมภูมิที่แก้ปัญหาด้วยการทำงานเชิงรับแบบแยกส่วน หรือ solo-practice primary health care model ไปสู่การทำงานเชิงรุก ในการส่งเสริมป้องกัน และการมีส่วนร่วม ในปี 2018 OECD 15 ประเทศ มีระบบบริการปฐมภูมิที่จัดระบบเป็นทีมให้บริการ หรือ เครือข่ายการบริการ ระบบข้อมูลอิเล็คทรอนิค (Electronic Health Record : HER) ที่รองรับการดูแลที่ต่อเนื่อง และยังเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลเชิงรุก และการดูแลที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง (people-centered primary health care model)
รูปแบบที่สำคัญ
1) การปฏิบัติแบบสหวิชาชีพ (multi-disciplinary practices) ด้วยการผสมผสานการปฏิบัติงานจากสหวิชาชีพ
2) การให้บริการแบบเบ็ดเสร็จในชุมชน (Comprehensive health services provided in the community)
3) การจัดการด้วยสุขภาพประชากร (Population health management) ด้วยการจัดการตามระดับของความเสี่ยงในการดำเนินการเชิงรุก (ทั้งการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและการจัดการสิ่งแวดล้อม) ระดับบุคลและชุมชน
4) การสร้างความผูกพันกับผู้ป่วย (Engagement of patients) ในการร่วมตัดสินใจกับกระบวนการดูแลสุขภาพ
กรณีตัวอย่างของ My Health Team ในประเทศแคนาดา ระบุว่า 1) ทีมสุขภาพเป็นรูปแบบการดูแลสุขภาพแบบใหม่ที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง และริเริ่มดำเนินการไปแล้วในหลายจังหวัด 2) ทีมสุขภาพมีหลากหลายวิชาชีพ ทั้งแพทย์ พยาบาล และสหวิชาชีพอื่นร่วมให้บริการ แบบเบ็ดเสร็จ และเชื่อมโยงกัน และ 3) การจัดระดับความเสี่ยง (risk stratification) เป็นประเป็นที่ดำเนินการเพื่อประเมินทำความเข้าใจภาวะสุขภาพและข้อมูลความเสี่ยงของประชากรในภาพรวมของชุมชน ซึ่งระบบข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ เป็นหัวใจสำคัญที่จะทำให้รูปแบบการจัดการนี้มีประสิทธิภาพมากขึ้นได้
ทั้งนี้ การใช้ระบบเทคโนโลยีดิจิตอลในการให้บริการเชิงรุกในพื้นที่ซึ่งห่างไกลจากหน่วยบริการจะช่วยทำให้การจัดการดูแลประชาชนมีประสิทธิภาพและต่อเนื่องเพิ่มมากขึ้น
3.3 การจัดระบบแรงจูงใจที่ถูกต้องเหมาะสม (Right Incentives) OECD 13 ประเทศ เสนอแนะนวัตกรรมรูปแบบการจ่ายสำหรับระบบปฐมภูมิ อาทิ ระบบการจ่ายเงินที่สร้างแรงจูงใจในการพัฒนาคุณภาพ ระบบการจ่ายเงินที่อิงการดูแลที่เชื่อมโยงและเน้นการส่งเสริมป้องกันโรคสำหรับประชาชนที่มีความจำเป็นที่ซับซ้อนหลากหลาย
รูปแบบของระบบการจ่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพระบบสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งไม่ได้จ่ายเพียงรูปแบบใดรูปแบบเดียวเป็นการเฉพาะ แต่เป็นการจ่ายที่เหมาะสมสอดคล้องกับรูปแบบกิจกรรมหรือแบบแผนการดูแลของระบบการดูแลปฐมภูมิ
1) การจ่ายสำหรับกิจกรรมเฉพาะ ประกอบด้วยการดูแลเชื่อมโยง กิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพป้องกันหรือการจัดการโรค (Paying for specific activities including care co-ordination, prevention activities or disease management) ศึกษารูปแบบของประเทศญี่ปุ่น อิตาลี หรือ ฝรั่งเศส
2) การจ่ายตามผลงาน (pay-for-performance) หรือ การให้รางวัล (reward) ให้กับหน่วยบริการที่ให้บริการด้วยคุณภาพสูง และเพิ่มบทบาทให้กับการดูแลด้านยาของชุมชน ดูรูปแบบของประเทศอังกฤษ
3) การจ่ายเป็นชุดกิจกรรม หรือชุดสิทธิประโยชน์ (bundled payments) มีความสอดคล้องกับรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่รวมทุกกิจกรรมการดูแลสุขภาพที่จำเป็นตลอดระยะเวลาของการเจ็บป่วยต่อเนื่อง ศึกษารูปแบบของประเทศแคนาดา
4) การจ่ายแบบอิงฐานประชากร (Population-based payment) เป็นการจ่ายให้กับกลุ่มของหน่วยบริการ เช่น การแพทย์ปฐมภูมิ ผู้เชี่ยวชาญ เครือข่ายหน่วยบริการ หรือโรงพยาบาล ที่ครอบคลุมมากกว่ากิจกรรมการบริการ แต่ครอบคลุมชุดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพให้ครอบคลุมกลุ่มประชากรทุกสิทธิ ศึกษารูปแบบจากเยอรมันนีและระบบการแพทย์ที่บ้านสหรัฐอเมริกา
3.4 การวัดที่ถูกต้องเหมาะสม (Right Measurement) มีความพยายามในระดับประเทศน้อยมากที่จะวัดให้เห็นผลลัพธ์ของระบบปฐมภูมิจริงๆ ขณะที่ประสบการของ 18 ประเทศ OECD ที่ถูกรวบรวมไว้ ถือว่าเป็นเรื่องยากที่จะรายงานผลการสำรวจผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยของระบบปฐมภูมิในระดับประเทศ
ระบบสุขภาพยังมีความรู้ความเข้าใจไม่เพียงพอกับการตอบคำถามว่าระบบสุขภาพปฐมภูมิช่วยให้สุขภาพของประชาชนดีขึ้นได้อย่างไร เช่น บริการที่ให้สอดคล้องกับความคาดหวังและความต้องการของประชาชนหรือไม่ ตัวชี้วัดส่วนใหญ่มุ่งเน้นเฉพาะการพิจารณาที่ปัจจัยนำเข้า (inputs) และ อรรถกระโยชน์ (utilization) หรือ ผลผลิต (output)
การวัดผลลัพธ์ (outcomes measures) เป็นการมุ่งเน้นการทำความเข้าใจในการที่ผู้ป่วยไปรับบริการสุขภาพที่โรงพยาบาลโดยไม่จำเป็นจากภาวะการเจ็บป่วยเรื้อรัง หรือการรับบริการที่สามารถให้บริการได้ที่หน่วยบริการปฐมภูมิ ขณะที่การวัดประสบการณ์ผู้ป่วยต่อบริการปฐมภูมิ (experience measures) (PREMs) (มีงานวิจัยที่สะท้อนให้เห็นว่าสามารถสะท้อนการพัฒนาคุณภาพได้ดีกว่าการประเมินความพึงพอใจ) เป็นเรื่องที่จำเป็นสำหรับการพัฒนาคุณภาพบริการและการให้บริการที่ตอบสนองต่อความต้องการและความพอใจของประชาชน ซึ่งพบว่ามีการดำเนินการในหลายประเทศ
ในสหรัฐอเมริกา พัฒนาระบบ The Consumer Assessment of Health Care Provides and System : CAHPs) ซึ่งเป็นโปรแกรมสำหรับการประเมินประสบการณ์ผู้ป่วยของระบบบริการปฐมภูมิในระดับการปฏิบัติและการประเมินผลลัพธ์การปรับปรุงคุณภาพ (practice level and the quality of care) ขณะที่ในประเทศอังกฤษ มีการสำรวจประสบการณ์ผู้ป่วยที่รับบริการกับแพทย์ (The GP Patients Survey assesses patient’s experience) ซึ่งใช้สำหรับการกำกับ (regulation) การติดตามผล (monitoring) และการตรวจสอบมาตรฐานของแพทย์ (inspection of GP practices)
การวัดที่สำคัญของระบบสุขภาพปฐมภูมิ คือ การสำรวจข้อมูลผู้ป่วยเป็นผู้บันทึกสภาวะสุขภาพตนเอง (Patients-reported Indicators Survey : PaRIS) ซึ่งวัดที่ระดับผลลัพธ์สุขภาพและประสบการณ์ เช่น ผลลัพธ์และประสบการณ์การบริการผู้ป่วยโรคเรื้อรังในระบบสุขภาพปฐมภูมิ (the outcomes and experiences of people suffering from chronic diseases)

จะเห็นได้ว่า การวัดความสามารถและคุณภาพของระบบสุขภาพปฐมภูมิ ต้องการระบบที่เฉพาะเจาะจง และไม่ได้อิงอยู่กับเฉพาะระบบข้อมูลการให้บริการ (health record) เพียงระบบเดียว แต่ต้องผสมผสานการวัดด้วยหลากหลายวิธีการ อย่างเหมาะสมกับทรัพยากร และสอดคล้องกับระบบการจ่าย

 

สมาคมหมออนามัย (Association of Mohanamai)
สถาบันพระบรมราชชนก ตึก 4 ชั้น 7 สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ถนนติวานนท์ ตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมือง  จังหวัด นนทบุรี 11000
 โทร.02-590-1946